Solicitud de reembolsos

SOLICITUD DE REEMBOLSOS DE SERVICIOS MEDICOS

Apreciado usuario, a través del siguiente formulario usted puede diligenciar la solicitud de reembolso por los servicios médicos que ha recibido en otra ciudad y que ha pagado como un servicio de atención particular.

Tenga en cuenta que: Conforme a la Resolución 5261/94, Artículo 14, esta solicitud debe presentarse en los 15 días hábiles siguientes al evento, con los soportes pertinentes

Recuerde que debe presentar los siguientes documentos como requisitos para la solicitud de reembolsos:

  • Fotocopia de la Historia Clínica
  • Soportes originales de las facturas y una copia
  • Carta resumiendo por qué no fue atendido por cuenta de la Unidad de Salud de la Universidad del Cauca
Datos del cotizante

Escriba el nombre del cotizante

Cédula de ciudadanía del cotizante (sólo números)

Nombre del usuario ya sea el cotizante o un beneficiario

Nivel salarial del usuario

¿Qué parentesco tiene el usuario con el cotizante?

¿Cuál es el diagnóstico médico?

Por ejemplo, 2018/04/25

Por ejemplo, 2018/04/25